عمل رینگ داخل قرنیه (ICRS) یک روش جراحی کم تهاجمی و برگشت پذیر برای اصلاح بینایی در بیماران مبتلا به قوز قرنیه و اکتازی قرنیه است که با کاشت قطعات هلالی شکل در استروما، انحنای مخروطی قرنیه را مسطح کرده و عیوب انکساری ناشی از نامنظمی سطح چشم را اصلاح می کند.
تعریف و پاتوفیزیولوژی عمل رینگ داخل قرنیه
رینگ های داخل قرنیه (Intracorneal Ring Segments) سگمنت های میکرومتری از جنس بیومواد مصنوعی یا بافت زیستی هستند که در ضخامت استرومای میانی قرنیه جایگذاری می شوند. مکانیسم اصلاحی این عمل بر پایه دو اصل فیزیکی و بیومکانیکی عمل می کند:
- قانون ضخامت باراکر (Barraquer Thickness Law): با افزودن ماده به محیط قرنیه، نیروی کششی محیطی تغییر یافته و مرکز قرنیه مسطح (Flattening) می شود. میزان کاهش شیب با ضخامت رینگ نسبت مستقیم و با قطر آن نسبت عکس دارد.
- کوتاه سازی قوس استروما (Arc-shortening Effect): سگمنت های تعبیه شده با ایجاد فاصله میان فیبرهای کلاژن، کشش بافتی را بازتوزیع می کنند و برآمدگی راس مخروط را به عقب می رانند. این فرایند باعث کاهش انحرافات اپتیکی شدید و درمان آستیگماتیسم چشم از نوع نامنظم می شود.
اندیکاسیون ها و فاکتورهای خطر مداخله
جراحی رینگ یک راهکار درمانی با هدف بازتوانی بینایی است و برای گروه های مشخصی از بیماران کاربرد دارد:
- ابتلا به قوز قرنیه خفیف تا متوسط در بیمارانی که به دلیل تغییر انحنای سطح چشم، امکان استفاده یا تحمل لنزهای تماسی سخت (RGP یا اسکلرال) را ندارند.
- اکتازی ایاتروژنیک قرنیه که به دنبال ضعف بافت در پی عمل لیزیک یا سایر روش های جراحی های انکساری ایجاد شده است.
- دژنراسیون مارژینال پلوسید (Pellucid Marginal Degeneration) همراه با نازک شدگی موضعی لبه تحتانی قرنیه.
- آستیگماتیسم نامنظم شدید پس از تروما یا جراحی قبلی در صورتی که مرکز بینایی قرنیه کاملا شفاف و بدون جای زخم (اسکار) باشد.
فاکتورهای خطر و محرک های پیشرفت
- مالش مزمن و پرفشار چشم ناشی از آلرژی و اگزمای موضعی
- وجود سابقه خانوادگی مثبت و ژنتیک مستعد
- تغییرات هورمونی در سنین بلوغ و اوایل جوانی که سرعت پیشرفت تغییر ساختار قرنیه را افزایش می دهد
علائم و یافته های بالینی
بررسی تخصصی وضعیت بیمار، بر تفکیک تجربه بینایی فرد از علائم بالینی استوار است:
علائم حسی بیمار
- تاری دید تدریجی و کاهش وضوح تصاویر حتی با قوی ترین نمره های عینک
- مشاهده سایه های چندگانه در اطراف اشیا (Ghosting) و اعوجاج خطوط صاف
- پخش نور شدید شبانه (Glare) و دیدن حلقه های نور در اطراف لامپ ها (Halos)
- سوزش مداوم، سردرد چشمی و ناتوانی در نگه داشتن لنزهای تماسی روی چشم
نشانه های ارزیابی اسلیت لمپ
- نمایان شدن علائم قوز قرنیه شامل خطوط فشرده عمودی در عمق استروما (Vogt’s Striae)
- حلقه پیگمانته حاوی آهن فلایشر در قاعده مخروط قرنیه (Fleischer’s Ring)
- بیرون زدگی زاویه دار پلک پایین هنگام نگاه به پایین (Munson’s Sign)
- نازک شدگی موضعی بافت قرنیه در نقشه های توموگرافی
پروتکل تشخیصی پیش از عمل
انتخاب نوع و اندازه رینگ به بررسی داده های تجهیزات تصویربرداری قرنیه متکی است:
- توموگرافی قرنیه (Pentacam / Sirius): ارزیابی نقشه های انحنای قدامی و خلفی، تعیین موقعیت نوک مخروط و اطمینان از ضخامت قرنیه بالاتر از ۴۰۰ میکرون در مسیر کاشت رینگ.
- بررسی لایه های استروما با AS-OCT: اندازه گیری عمق لایه اپیتلیوم و ضخامت دقیق استروما برای تنظیم برش لیزر در عمق ۷۰ تا ۸۰ درصدی قرنیه.
- تحلیل انحرافات نوری (Aberrometry): سنجش اعوجاج های نوری درجه بالا به خصوص Aberration Coma جهت تعیین زاویه و جهت قرارگیری سگمنت ها.
- شمارش سلول های اندوتلیال (Specular Microscopy): اطمینان از سلامت سلول های پمپ قرنیه پیش از ورود ابزارهای جراحی به عمق چشم.
انواع رینگ و تکنیک های جراحی
بسته به نوع ماده و زاویه انحنا، سگمنت ها به دو دسته کلی تقسیم می شوند:
۱. رینگ های پلیمری سنتتیک (PMMA)
این رینگ ها از ماده خنثی و زیست سازگار پلی متیل متاکریلات ساخته شده اند:
- کرا رینگ (KeraRing): ساختار منشوری با مقطع مثلثی دارد که بازتاب نور را از مردمک دور می کند و انحناهای متغیر از ۹۰ تا ۳۵۵ درجه را پوشش می دهد.
- اینتکس (Intacs): با مقطع شش ضلعی بیضی، برای مخروط های مرکزی و حفظ ساختار طبیعی سطح قرنیه استفاده می شود.
- مایورینگ (MyoRing): حلقه بسته ۳۶۰ درجه که در جیب بسته قرنیه قرار گرفته و مهارکنندگی بالایی در کراتومتری های بالا دارد.
۲. رینگ های آلوژنیک طبیعی (CAIRS)
تکنیک مدرن رینگ بافت قرنیه انسانی (Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments) که از قرنیه های اهدایی فرآوری می شود:
- سازگاری کامل زیستی: از آنجا که جنس رینگ از استرومای انسان است، خطرات خروج رینگ (Extrusion)، نازک شدن قرنیه و ذوب موضعی استروما رخ نمی دهد.
- امکان کاشت در عمق های سطحی تر: کاشت در عمق ۳۵ تا ۵۰ درصدی امکان پذیر بوده و اصلاح هندسی قدرتمندتری در قرنیه های نازک ایجاد می کند.
- کاهش عوارض نوری: ضریب شکست این پیوندها با قرنیه بیمار یکسان است و خطاهای فتیک ناشی از لبه های پلاستیکی را برطرف می کند.
تکنیک های ایجاد تونل
- فمتولیزر (استاندارد روز دنیا): با استفاده از پرتوهای مادون قرمز و پالس های فوق سریع، تونلی مدور در عمق دقیق ۷۵ تا ۸۰ درصدی بافت ایجاد می شود که زمان عمل را کوتاه و خطر سوراخ شدن قرنیه را به صفر نزدیک می کند.
- برش دستی (مکانیکی): با تیغه الماسه و دایسکتورهای منحنی انجام می شود و دقت آن به مهارت دست جراح وابسته است.
جدول مقایسه روش های درمانی قوز قرنیه
| روش درمانی | هدف اصلی | کاندیدای ارجح | مزیت کلیدی | محدودیت ها |
| رینگ های سنتتیک (ICRS) | کاهش شیب مخروط و اصلاح آستیگماتیسم | قوز قرنیه متوسط با ضخامت مناسب | برگشت پذیری، خارج کردن آسان سگمنت | احتمال هاله نور شبانه، خطر جابجایی در بافت نازک |
| رینگ آلوژنیک (CAIRS) | اصلاح انحنا در قرنیه های نازک | کراتوکونوس پیشرفته یا نازک تر از ۴۰۰ میکرون | حذف خطر ذوب و اکستروژن، سازگاری کامل | هزینه تهیه بافت از بانک چشم، نیاز به جراح مسلط |
| تثبیت کلاژن (CXL) | توقف پیشرفت و سفت کردن استروما | قوز قرنیه پیشرونده در افراد جوان | جلوگیری از پیشرفت در بیش از ۹۰ درصد موارد | تغییرات اندک در نمره عینک و وضوح دید |
| پیوند قرنیه (DALK / PK) | جایگزینی کامل یا لایه ای بافت بیمار | مراحل پایانی بیماری همراه با اسکار مرکزی | رفع تیرگی و کدورت مرکزی قرنیه | تهاجم بالا، دوره نقاهت طولانی و رد پیوند |
دوران نقاهت و مراقبت های بعد از جراحی
- روزهای اول تا سوم: احساس سوزش، اشک ریزش و جسم خارجی در چشم مورد انتظار است. لنز تماسی پانسمان باید تا ترمیم کامل لایه سطحی قرنیه روی چشم بماند.
- مصرف قطره های دارویی: قطره های آنتی بیوتیک برای جلوگیری از عفونت و کورتیکواستروئید برای کنترل التهاب باید طبق جدول زمان بندی مصرف شوند.
- پرهیز از آب و مالش: شستن مستقیم صورت با آب لوله کشی تا یک هفته و مالیدن چشم ها تا حداقل یک ماه ممنوع است.
- ثبات انکساری: فرم نهایی قرنیه و تثبیت انحنا بین ۳ تا ۶ ماه طول می کشد و پس از این بازه، در صورت نیاز نمره عینک تعیین می شود.
جهت ارزیابی اولیه، اندازه گیری ضخامت قرنیه و مشاوره توسط بهترین دکتر فوق تخصص چشم در مشهد، می توانید از بخش نوبت دهی اینترنتی کلینیک نورآفرین زمان ویزیت خود را ثبت نمایید.
علائم هشدار دهنده نیازمند مراجعه فوری
در صورت مشاهده هر یک از موارد زیر بلافاصله به اورژانس چشم مراجعه کنید:
- کاهش شدید، ناگهانی و رو به وخامت دید
- درد عمیق چشمی که با مسکن های خوراکی آرام نمی گیرد
- ترشحات زرد یا سبز چرکی همراه با التهاب و قرمزی فزاینده ملتحمه
- نمایان شدن لبه تیز رینگ روی سطح چشم یا حس جابجایی ناگهانی سگمنت
- ظاهر شدن لکه سفید رنگ و کدر بر روی بافت شفاف قرنیه
باورهای غلط رایج درباره رینگ قرنیه
- باور نادرست: رینگ داخل قرنیه بیماری را برای همیشه متوقف می کند.
واقعیت بالینی: رینگ صرفا یک اصلاح گر ساختاری و فیزیکی برای انحنای سطح قرنیه است. اگر بیماری همچنان فعال باشد، باید روش تثبیت کلاژن (کراس لینک) به صورت هم زمان یا مرحله ای انجام شود. - باور نادرست: بعد از عمل دیگر هیچ نیازی به استفاده از عینک نخواهد بود.
واقعیت بالینی: هدف اصلی رینگ تبدیل یک قرنیه بسیار نامنظم به سطحی یکنواخت تر است تا بیمار بتواند با عینک یا لنزهای نرم تر به دید کاربردی برسد. - باور نادرست: در صورت عدم رضایت راهی برای اصلاح وجود ندارد.
واقعیت بالینی: بزرگ ترین مزیت رینگ ها، قابلیت خروج (Explantation) بدون تخریب ساختار مرکزی قرنیه است و چشم پس از خارج کردن سگمنت به حالت پیش از عمل بازمی گردد.
پرسش های متداول (FAQ)
آیا کارگذاری رینگ قرنیه نیاز به بیهوشی عمومی دارد؟
خیر، این عمل سرپایی است و با قطره های بی حسی موضعی در مدت زمان تقریبی ۱۰ تا ۱۵ دقیقه بدون احساس درد انجام می شود.
چقدر زمان می برد تا دید بعد از عمل رینگ شفاف شود؟
دید در هفته اول نوسان دارد، اما بهبود محسوس دید عموما پس از ۲ تا ۴ هفته ظاهر شده و تثبیت کامل بین ۳ تا ۶ ماه زمان می برد.
تفاوت عملکردی رینگ معمولی و رینگ طبیعی CAIRS چیست؟
رینگ های معمولی از پلاستیک پزشکی ساخته شده اند اما رینگ CAIRS از بافت طبیعی قرنیه انسان فرآوری شده و هیچ گونه عارضه ای نظیر پس زدگی یا نکروز استروما به دنبال ندارد.
آیا در صورت پیشرفت قوز قرنیه در آینده، امکان پیوند قرنیه وجود دارد؟
بله، کارگذاری رینگ مانعی برای عمل های بعدی نیست و در صورت نیاز می توان رینگ را خارج کرده و عمل پیوند قرنیه را انجام داد.
چه بیمارانی کاندیدای نامناسب برای عمل رینگ محسوب می شوند؟
افرادی با اسکار و لکه در مرکز قرنیه، ضخامت قرنیه کمتر از ۳۵۰ میکرون در مسیر تونل، شیب قرنیه بیشتر از ۶۰ دیوپتر و بیماری های فعال خودایمنی.
آیا هم زمان با عمل رینگ می توان کراس لینک انجام داد؟
بله، در مواردی که قوز قرنیه همچنان فعال و پیشرونده باشد، جراح می تواند عمل رینگ را با روش کراس لینک (CXL) تلفیق کند تا استحکام بافت و مسطح سازی هم زمان حاصل شود.
آیا رینگ داخل قرنیه با چشم غیرمسلح توسط اطرافیان دیده می شود؟
خیر، سگمنت های رینگ بسیار ظریف، شفاف و میکرومتری هستند و تنها چشم پزشک هنگام معاینه با دستگاه اسلیت لمپ متوجه حضور آن ها می شود.
عوارض احتمالی و نادر رینگ قرنیه چیست؟
عفونت میکروبی، جابجایی سگمنت در تونل، اکستروژن (بیرون زدگی رینگ از بافت) و ایجاد هاله نوری در تاریکی از عوارض احتمالی هستند که با تکنیک فمتولیزر به حداقل می رسند.
منابع بالینی و پژوهشی
- American Academy of Ophthalmology (AAO). Cornea and External Disease Preferred Practice Pattern: Corneal Ectasia.
- Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. Journal of Cataract and Refractive Surgery.
- Jacob S, Patel SR, Agarwal A, et al. Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments (CAIRS) Combined With Corneal Cross-linking for Keratoconus. Journal of Refractive Surgery.
- Vega-Estrada A, Alio JL. Criteria for patient selection and indication for intracorneal ring segments in keratoconus. Eye and Vision.
- Asfar KE, Bteich Y, Mrad AA, et al. Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments (CAIRS) Versus Synthetic Segments: A Single Segment Comparative Analysis Using Propensity Score Matching. Journal of Refractive Surgery.
- Hashemi H, Alvani A, Seyedian MA, et al. Appropriate Sequence of Combined Intracorneal Ring Implantation and Corneal Collagen Cross-Linking in Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cornea.
