آب مروارید (کاتاراکت) شایعترین علت نابینایی قابل درمان در جهان است و جراحی آن، پرتکرارترین عمل جراحی در حوزه چشمپزشکی محسوب میشود. امروزه با پیشرفت تکنولوژی، انتظارات بیماران از این جراحی بسیار فراتر رفته است. بیمارانی که برای جراحی کاتاراکت مراجعه میکنند، درست مانند متقاضیان عمل حذف عینک در مشهد یا جراحیهای لیزیک، خواهان دیدی شفاف، بدون عینک و بدون عوارض جانبی هستند.
لنزهای داخل چشمی اکریلیک تکقطعه (Single-Piece Acrylic IOLs – SPA)، امروزه استاندارد طلایی برای کاشت در “کیسه کپسولی” هستند. این لنزها حدود نیمی از کل لنزهای کاشته شده در ایالات متحده را تشکیل میدهند. با این حال، چالش اصلی زمانی رخ میدهد که در حین جراحی، حمایت کپسولی به دلیل پارگی کپسول خلفی (PCR) یا ضعف زونولها از دست میرود. در چنین شرایط استرسزایی، تصمیم جراح برای انتخاب نوع لنز و محل جایگذاری آن، سرنوشت بینایی بیمار را تعیین میکند.
تحقیقات جامع انجمن جراحان آب مروارید و جراحی انکساری آمریکا (ASCRS) نشان میدهد که اصرار بر استفاده از لنزهای SPA در فضای سولکوس (Sulcus)، اشتباهی استراتژیک است که منجر به زنجیرهای از عوارض پاتولوژیک میشود. هدف این مقاله، بررسی دقیق این عوارض بر اساس دادههای بالینی و ارائه پروتکلهای استاندارد برای جراحان و آگاهیبخشی به بیماران است.
چرا لنزهای SPA در سولکوس شکست میخورند؟
برای درک چرایی بروز عوارض، باید به تفاوتهای آناتومیک و بیومکانیکال توجه کرد. سولکوس مژگانی، فضایی ظریف بین پشت عنبیه و جلوی کپسول عدسی است. این فضا حاوی بافتهای پرعروق و پیگمانته (رنگدانهدار) عنبیه و جسم مژگانی است.
بر اساس آنالیز کمیته ASCRS بر روی بیمارانی که بین سالهای ۲۰۰۶ تا ۲۰۰۸ دچار عوارض شده بودند، ناسازگاریهای زیر بین لنز SPA و فضای سولکوس شناسایی شد:
- هندسه نامناسب هپتیکها (Bulky Planar Haptics): لنزهای تکقطعه دارای هپتیکهای (پایههای نگهدارنده) ضخیم و مسطح هستند. برخلاف لنزهای سهقطعه که هپتیکهای ظریف و فنری دارند، هپتیکهای SPA حجم زیادی اشغال میکنند. این حجم اضافی باعث تماس مداوم با سطح خلفی عنبیه میشود.
- فقدان زاویه خلفی (No Posterior Vault): در طراحی استاندارد، لنزهای سولکوس باید دارای زاویه خفیف به سمت عقب باشند تا اپتیک لنز از عنبیه فاصله بگیرد. لنزهای تکقطعه کاملاً تخت (Planar) هستند که ریسک سایش عنبیه را به شدت افزایش میدهد.
- زبری سطح و لبههای تیز (Square Edges & Tacky Surface): جنس اکریلیک هیدروفوبیک ذاتاً چسبندگی دارد. علاوه بر این، لبههای مربعی و تیز این لنزها (که برای جلوگیری از کدر شدن کپسول خلفی مفیدند)، در سولکوس مانند یک تیغ برنده عمل میکنند. این ویژگی باعث میشود لنز مانند کاغذ سنباده روی بافت ظریف عنبیه کشیده شود.
- سایزینگ نامناسب (Undersized Diameter): قطر کلی (Overall Diameter) اکثر لنزهای تکقطعه ۱۳.۰ میلیمتر است. این اندازه برای فیکساسیون مطمئن در سولکوس بسیاری از چشمها کوچک است. نتیجه این عدم تناسب، لغزش لنز به اطراف (Decentration) و برخورد مکرر با بافتهای چشم است. چنین مواردی در بهترین کلینیک چشم پزشکی که دارای تجهیزات تصویربرداری پیشرفته UBM هستند، به وضوح به صورت عدم تمرکز لنز و تماس با عنبیه قابل مشاهده است.
بررسی عوارض بالینی (یافتههای مطالعه ASCRS)
در مطالعه مرجع ASCRS، ۳۰ چشم که تحت جایگذاری لنز SPA در سولکوس قرار گرفته بودند، بررسی شدند. نتایج نشان داد که تقریباً تمام بیماران (۲۹ از ۳۰ نفر) دچار عوارض علامتدار شدند و اکثر آنها چندین عارضه همزمان را تجربه کردند.
طیف سندرم UGH پلاس
این عوارض اغلب در قالب سندرم UGH (یووئیت، گلوکوم، هایفما) تظاهر پیدا میکنند، اما دامنه آنها وسیعتر است:
- سندرم پخش رنگدانه (Pigment Dispersion Syndrome): شیوع ۸۳٪ (۲۵ بیمار). سایش لبه زبر لنز با اپیتلیوم رنگدانهای عنبیه باعث آزاد شدن پیگمنتها میشود.
- نقصهای شفافیت عنبیه (Iris Transillumination Defects): شیوع ۸۰٪ (۲۴ بیمار). در معاینه اسلیتلمپ، نواحی از عنبیه که رنگدانه خود را از دست دادهاند، نور را از خود عبور میدهند. این علامت قطعی سایش مکانیکی است.
- گلوکوم و افزایش فشار چشم (Secondary Glaucoma): میانگین فشار چشم بیماران در بدو مراجعه ۲۲.۱ میلیمتر جیوه بود. انسداد شبکه ترابکولار توسط پیگمنتها، تخلیه مایع را مختل میکند.
- خونریزیهای راجعه (Recurrent Hyphema): تماس لبه تیز لنز با عروق ریشه عنبیه باعث خونریزیهای داخل چشمی میشود.
- ادم ماکولای کیستیک (CME): التهاب مزمن باعث تورم مرکز بینایی (ماکولا) و افت دید میشود.
مقایسه لنز مناسب و نامناسب برای سولکوس
| ویژگی طراحی | لنز تکقطعه اکریلیک (SPA) | لنز سهقطعه استاندارد (Three-Piece) | نتیجه بالینی در سولکوس |
|---|---|---|---|
| طراحی هپتیک | ضخیم، تخت و سفت | ظریف، گرد و فنری | هپتیک ضخیم باعث سایش عنبیه میشود. |
| لبه اپتیک | مربعی و تیز (Square Edge) | گرد و صیقلی (Rounded Edge) | لبه تیز منجر به پخش رنگدانه و خونریزی میشود. |
| قطر کلی (طول) | معمولاً ۱۳.۰ میلیمتر | ۱۳.۵ تا ۱۴.۰ میلیمتر | لنز کوتاه در سولکوس لق میزند و دیسنتره میشود. |
| زاویه (Vault) | صفر درجه (تخت) | ۱۰ درجه به خلف | لنز تخت به عنبیه میچسبد؛ لنز زاویهدار فاصله ایمن ایجاد میکند. |
مدیریت درمان: استراتژیهای جراحی و تعویض لنز
زمانی که بیمار با علائم فوق مراجعه میکند، درمان دارویی (قطرههای کورتون یا کاهنده فشار) تنها نقش تسکینی و موقت دارد. مطالعه ASCRS نشان داد که ۹۳٪ از چشمها (۲۸ مورد) نیاز به مداخله جراحی مجدد داشتند.
استاندارد طلایی: تعویض لنز (IOL Exchange)
در ۲۵ چشم (۸۳٪)، جراحان مجبور به خارج کردن لنز SPA و جایگزینی آن شدند. این یک جراحی چالشبرانگیز است که باید توسط جراحان با تجربه بالا انجام شود. اگر به دنبال انجام چنین پروسه حساسی هستید، تحقیق برای یافتن بهترین چشم پزشک در مشهد یا شهر محل سکونتتان که در جراحیهای ترمیمی کاتاراکت تخصص دارد، حیاتی است.
- لنز جایگزین منتخب: لنز سیلیکونی سهقطعهای تاشو (مانند مدل Staar Surgical AQ2010V) به دلیل طراحی سازگار با سولکوس، بیشترین موفقیت را در بهبود علائم و بازیابی بینایی ۲۰/۲۰ داشت.
پروتکل محاسبه قدرت لنز
هنگام انتقال لنز از “بگ” به “سولکوس”، موقعیت لنز جلوتر میآید که باعث تغییر در شماره چشم میشود (Myopic Shift).
- قانون اصلاحی: قدرت لنز باید ۰.۵ تا ۱.۰ دیوپتر کمتر از قدرت محاسبه شده برای داخل کپسول انتخاب شود. عدم رعایت این نکته باعث میشود بیمار پس از عمل دوربیننزدیک شود که برخلاف اهداف دقیق جراحیهای مدرن (مانند دقت مورد انتظار در عمل حذف عینک در مشهد) است.
راهنمای پیشگیری و انتخاب لنز یدکی (Backup IOLs)
پیشگیری همیشه بر درمان مقدم است. هر جراح کاتاراکت باید فرض را بر این بگذارد که احتمال پارگی کپسول وجود دارد و لنز مناسب را در دسترس داشته باشد.
- طراحی سهقطعه: اتصال هپتیک به اپتیک باید جداگانه باشد.
- لبههای گرد قدامی: برای به حداقل رساندن اصطکاک با عنبیه.
- طول کافی: حداقل ۱۳.۵ میلیمتر برای اطمینان از گیر کردن لنز در سولکوس و عدم چرخش.
- اجتناب از لنزهای آسفریک منفی: لنزهای آسفریک در صورت عدم تمرکز (که در سولکوس شایع است) باعث افت کیفیت اپتیکی میشوند.
توصیه مهم به مراکز جراحی: مدیریت صحیح عوارض کاتاراکت نیازمند آمادگی لجستیکی است. اتاقهای عمل در بهترین کلینیک چشم پزشکی در مشهد و سایر مراکز معتبر کشور، همواره مجهز به بانک کاملی از لنزهای سهقطعه (Backup Inventory) هستند تا در صورت بروز مشکل حین عمل، بلافاصله از لنز مناسب استفاده شود.
نتیجهگیری و اقدام نهایی
کاشت لنزهای داخل چشمی اکریلیک تکقطعه (SPA) در سولکوس مژگانی، مصداق بارز تلاش برای قرار دادن یک قطعه ناسازگار در یک سیستم بیولوژیک ظریف است. شواهد علمی و آمار بالای جراحیهای مجدد (۸۳٪) همگی به یک نتیجه واحد اشاره دارند: این لنزها جایی در سولکوس ندارند.
اقدام بعدی شما: اگر پس از جراحی آب مروارید دچار درد چشم، تاری دید متغیر یا حساسیت به نور هستید، زمان را از دست ندهید. برای بررسی وضعیت لنز و جلوگیری از آسیب دائمی گلوکوم، حتماً با بهترین چشم پزشک در مشهد یا متخصصین گلوکوم و شبکیه در شهر خود مشورت نمایید.
